Investigación de incidentes
Se muestra un formulario de informe de investigación de incidentes con un bolígrafo sobre él.
Fecha de publicación: 05/29/2024
La investigación de incidentes consiste en determinar las causas principales de los incidentes, los accidentes en el trabajo, los daños materiales y los conatos de accidentes para evitar que vuelvan a producirse. Una investigación de incidentes debe llevarlo a la causa real de por qué ocurrió algo y, con ese conocimiento, puede tomar medidas afirmativas para evitar que se produzcan incidentes en el futuro. Además de la causa principal, varios factores causales pueden contribuir a un incidente. Estos se pondrán de manifiesto en las respuestas a las preguntas “por qué”. Varios factores pueden haber contribuido a la causa principal, e identificarlos correctamente le ayudará a elaborar un plan para mitigar el peligro en el futuro.
¿Qué es un incidente?
Un suceso que provoca lesiones personales, daños materiales, daños en los equipos, impacto en los recursos medioambientales, pérdida de producción o de productos, o un suceso que tiene el potencial de causar lesiones, daños, pérdidas o efectos significativos en los recursos medioambientales.
¿Por qué deben investigarse los incidentes?
La prevención es el objetivo de una investigación. Una investigación de incidentes debe:
Determinar qué sucedió.
Determinar una o más causas del incidente.
Identificar cualquier condición, acto o procedimiento inseguro.
Ayudar a la dirección a identificar medidas correctivas prácticas.
Determinar si se respetó la diligencia debida.
Demostrar el compromiso de la dirección con la implementación de un sistema de investigación adecuado.
Una investigación de incidentes no debe tratar de determinar culpabilidades, sino identificar las causas primarias de los incidentes, de modo que puedan aplicarse controles para evitar que vuelvan a producirse.
Pasos de la investigación de incidentes
Conservar y documentar el lugar del incidente. Antes de que ocurra algo, hay que asegurarse de que el lugar del incidente es seguro y no presenta más posibilidades de causar daños ambientales o a las personas de alrededor.
Recabar información. Debe transcurrir el menor tiempo posible entre el incidente y el inicio de la investigación. Reúna información básica sobre el incidente. Recopile datos empíricos y entreviste a los testigos por separado y de forma independiente. En un inicio, no es necesario un informe detallado; se necesita información suficiente para comprender lo sucedido e identificar las acciones iniciales. Una vez completadas las acciones y notificaciones iniciales, una investigación más centrada generará muchos más detalles e identificará las causas principales.
Establecer los hechos. Examine el lugar del incidente en busca de elementos que le ayuden a comprender lo ocurrido. Esto incluye abolladuras, grietas o rasguños en el equipo; huellas de neumáticos o pisadas; derrames o fugas; piezas dispersas o rotas; y otras pruebas objetivas. Tome fotografías de cualquier elemento o escena que pueda explicar los hechos a alguien que no estuvo allí. Fotografíe los elementos que no permanecerán o no se limpiarán (por ejemplo, derrames, huellas de neumáticos o pisadas). Además, revise los registros. Verifique los registros de capacitación para determinar si se impartió la capacitación adecuada y cuándo. Revise los registros de mantenimiento de los equipos para determinar si se ha realizado un mantenimiento o servicio periódico o si existe un tipo de falla recurrente.
Identificar los factores contribuyentes. Entre los factores que contribuyen figuran el ambiente, el diseño, los sistemas y procedimientos, y el comportamiento humano.
Los factores ambientales incluyen el ruido, la luz, el calor, los vapores, los humos y el polvo.
Los factores de diseño incluyen la disposición del lugar de trabajo, el diseño de las herramientas y el equipo, y el mantenimiento.
Sistemas y procedimientos: los factores incluyen la falta de sistemas y procesos, sistemas y métodos inadecuados, capacitación en operaciones, y limpieza.
Comportamiento humano, como descuidos, prisas, fatiga, etc.
Las causas principales que un incidente o un cuasiaccidente.
Identificar las causas principales. El análisis de causas principales (RCA) es un proceso estructurado que ayuda a identificar los factores o causas subyacentes de un suceso, como un incidente o un cuasiaccidente. Comprender los factores contribuyentes o las causas y efectos de una falla del sistema puede ayudar a desarrollar acciones que eviten que vuelvan a producirse incidentes similares. El objetivo del RCA es identificar las medidas correctivas y preventivas adecuadas y necesarias. Posteriormente, se llevarán a cabo actualizaciones o ajustes de la evaluación de riesgos y la aplicación de medidas. Hay cinco factores primarios que deben tenerse en cuenta al identificar las causas principales. Estos son:
La tarea: la naturaleza y ejecución de la tarea de trabajo real.
El equipo/material: problemas con el equipo o los materiales utilizados para el trabajo.
Personal: el estado físico y mental del trabajador y el entorno psicosocial del lugar de trabajo.
Gestión/Procedimientos: fallas de gestión o de procedimiento, o falta de atención a la seguridad y el bienestar de los empleados. La investigación debe ayudar a determinar si no se siguió un procedimiento o norma de seguridad y, en caso contrario, por qué no se siguió la política, práctica o norma.
El ambiente: problemas con el entorno físico de trabajo y cambios en este.
Determinar medidas correctivas. Una vez que haya entendido los hechos y por qué sucedieron, puede determinar cómo solucionar el problema para evitar que se repitan estos incidentes. Piense no solo en cuál es la acción más conveniente, sino también en qué medidas resolverán permanentemente los problemas que derivaron en el incidente. Una solución rápida y barata puede no ser la mejor a largo plazo.
Implementar medidas correctivas. Tan pronto como sea posible después del incidente, tome medidas correctivas. Revise las causas principales del incidente y las medidas correctivas con los empleados para asegurarse de que entienden lo sucedido y cómo evitar que se repita. Supervise sus medidas correctivas para asegurarse de que evitan eficazmente los incidentes reiterados y no crean inadvertidamente otros peligros en el proceso.
¡No olvide revisar las medidas de control de riesgo!
Revise sus medidas de control para garantizar que sean relevantes y que mantengan a los trabajadores seguros. Cuando revise las medidas de control de riesgo, considere lo siguiente:
¿Las medidas de control están funcionando de forma eficaz ya sea en su diseño como en su operación?
¿Las medidas de control están creando problemas o riesgos nuevos?
¿En el proceso de investigación se omitió la identificación nuevos peligros?
¿Los nuevos métodos de trabajo, equipo o químicos están haciendo el trabajo más seguro?
¿Todos los empleados están siguiendo los procedimientos de seguridad?
¿Se requiere capacitación adicional?
Recursos
La importancia del análisis de las causas principales en la investigación de incidentes (osha.gov)
Investigación de incidentes: Guía para empleadores (osha.gov)
National Safety Council: how-to-conduct-an-incident-investigation.pdf
